三亚新闻网5月6日消息（三亚传媒融媒体记者 黄世烽 廖明娟）近日，三亚市中医院医保智能审核系统顺利完成接口改造并正式上线运行。系统运行过程中，一条条医保审核规则实时闪烁，对即将发生的诊疗行为进行前置拦截和提醒，标志着医保监管模式从事后审核处罚向事前预防预警转变。这是三亚市纪委监委推动“机器管医保”工作的缩影，以数字化监督为医保基金安全筑牢坚实屏障。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关群众切身利益，是民生保障的重中之重。三亚市纪委监委立足监督职责定位，紧盯群众反映强烈的医保领域突出问题，探索“机器管医保”路径，将监督嵌入业务流程，以数字化手段提升医保基金监管效能。

在系统运行的实践中，患者陈阿姨切实感受到了变化。“之前总担心看病时会有收费不合理的情况，这次住院，医生开药时系统就及时提示，收费也明明白白，既保障了我们的权益，又让我们看病更安心，这样的‘机器管医保’真是贴心又靠谱！”陈阿姨的称赞，道出了群众对医保监管新模式的认可。

为确保工作落地见效，三亚市纪委监委建立由纪检监察组督导、市医保局牵头、市医保中心配合、4家市属三级公立医院落实的“1+2+4”工作机制，明确责任分工，强化会商调度，形成监督推动与业务落实同频共振的工作格局。

三亚市纪委监委坚持问题导向，协同市医保局深入4家医院开展专题调研。“我们通过现场座谈、实地察看医院信息系统，全面掌握各医院信息系统建设现状、前置审方系统配置情况等，梳理出系统兼容性、数据接口、规则适配等3大类12个具体问题，作为精准监督、靶向施治的重要依据。”三亚市纪委监委相关负责人表示。

针对国家数据安全规定和省级平台权限限制，三亚市纪委监委与医保部门共同研判，在全省已统一应用医保智能审核系统实时拦截提醒的基础上，立足实际探索出“规则嵌入”的实现路径。通过将医保审核规则前置嵌入医院智能审核系统，将监管关口前移至诊疗行为发生之前，实现对诊疗行为的实时提醒与干预，推动监管由“事后追责”转向“事前预防”。

三亚市纪委监委着力打破数据壁垒和部门藩篱，协调卫生健康、医保等部门，统筹谋划“一平台、两嵌入、三贯通、四联动”的总体框架。一方面，依托“数字健康三亚”平台，将医保“两库”（知识库和规则库）规则嵌入医院智能审核系统和前置审方系统；另一方面，打通医保与医疗、医药、纪检之间的数据通道，形成政策协同、管理协同、技术协同、监督协同的联动效应。

目前，“数字健康三亚”平台已实现涵盖超量开药、重复用药、超适应症用药、过度检查、重复检查、串换项目、分解收费、重复收费等行为的拦截功能。医生在开具医嘱时即可收到提示，及时纠偏，从源头减少违规风险。

“从‘人盯人’到‘机器管’，以技术刚性替代人为弹性。下一步，我们将聚焦系统优化、功能拓展、应用提升等方面加强监督，推动‘机器管医保’系统不断迭代完善，确保其管用好用、长效运行，切实筑牢医保基金安全防线。”三亚市纪委监委相关负责人表示。