3月1日起海南执行2020年国家医保目录

  2021年02月27日 17:05
  来源:海南日报

2021年2月5日,海南省医疗保障局会同海南省人力资源和社会保障厅印发了《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)有关事项的通知》。从2021年3月1日零时起,海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《2020年国家药品目录》的西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品。海南省医疗保障局对有关政策进行了解读。

1.2020年版医保药品目录调整工作的总体思路和目标是什么?

本次调整始终坚持“保基本”的功能定位,按照“尽力而为、量力而行”的要求,确立了“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路,发挥体制优势、政策优势、市场优势,释放改革红利,努力实现药品目录结构更加优化,医保资金使用更加高效,基本医保药品保障能力和水平更高的目标,更好地满足广大参保人的基本用药需求。

经过本次目录调整,119种药品被调入目录,29种临床价值不高且可替代,或者被药监部门撤销文号成为“僵尸药”的药品被调出目录。

2.2020年版海南医保目录共多少种药品?

2020年版海南医保目录包含凡例、国家目录常规药品、国家目录协议期内谈判药品、国家目录中药饮片、我省暂保留增补药品五部分,共包含药品4011种。其中,国家目录常规药品2800种;国家目录协议期内谈判药品221种;我省暂保留增补药品98种。此外,还有基金可以支付的国家目录中药饮片892种。

3.本次调整,纳入调整范围的目录外药品的范围及数量有何变化?

不同于前几轮调整将“所有已上市药品”纳入评审范围的做法,今年首次实行申报制,即符合今年调整方案所列条件的目录外药品才可被纳入调整范围。

根据《2020年国家医保药品目录调整工作方案》,今年调整的目录外药品主要有7类:与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药;纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品;被相关部门纳入急需境外新药名单、鼓励仿制药目录或鼓励研发申报儿童药品清单药品;纳入国家集中带量采购范围集采成功的药品;2015年1月1日以后获批上市的药品,以及2015年1月1日以后适应症、功能主治等发生重大变化的药品。同时,考虑到各省原自行增补药品的用药延续性,本次也将“纳入5个及以上省级医保药品目录的药品”纳入调整范围。

4.本次将一些进入目录时间较久的“老品种”纳入谈判范围,有何考虑?

《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十条明确规定,“在同治疗领域中,价格或费用偏高且没有合理理由的药品”“临床价值不确切,可以被更好替代的药品”等,经专家评审等规定程序后,可以被调出《药品目录》。在今年的调整过程中,评审专家经反复论证和严格评审,按上述要求将14种目录内药品纳入谈判范围,如谈判成功将被保留在目录内,否则调出目录。这14种药品都是前期准入目录时未经谈判,且经评估价格或费用明显偏高的药品。经过谈判,14种药品均谈判成功并保留在目录内,平均降价43.46%。

5.协议期内谈判药品支付标准如何执行?降幅如何?个人自付比例是多少?

谈判药品的支付标准是药品企业与国家医保局共同约定的医保支付标准,是基金支付和患者个人支付的费用总和,各统筹地区以谈判确定的医保支付标准为基准支付药品费用。今年新确定支付标准的药品,其支付标准与新版目录同步,自2021年3月1日起实施,截至2022年12月31日为止。协议期满后按照医保药品支付标准有关规定进行调整。协议有效期内谈判药品企业向全国医疗保险定点医疗机构和定点零售药店供应该药品的价格不超过医保支付标准。有效期限内如有其他生产企业的同通用名称药品(仿制药)上市,自动属于目录范围,医保部门有权根据仿制药价格调整医保支付标准,也有权将该通用名药品纳入集中采购范围。有效期限内如遇国家政策重大调整或市场实际价格已明显低于约定支付标准的,医保部门可以与企业协商重新制定支付标准。超过有效期限后,医保部门按照医保药品支付标准有关规定调整支付标准。

此次国家医保局共对162种药品进行了谈判,谈判成功119种(其中目录外96种,目录内23种),成功率73.46%,平均降价50.64%。本次目录调整共新调入119种药品(含独家药品96种,非独家药品23种),这些药品共涉及31个临床组别,占所有临床组别的86%,患者受益面非常广泛,患者的获得感会更加强烈。

221个协议期内谈判药品,按我省乙类药品管理现行政策规定报销。取消了原个人需先自付10%,才按我省乙类药品管理现行政策报销的规定,提高和优化了参保人利益。

6.经过今年的调整,抗癌药领域的保障情况有什么变化?

党中央国务院高度重视抗癌药的保障情况。2018年,国家医保局成立伊始,就组织开展了抗癌药专项准入谈判,最终17种药品谈判成功纳入目录,并于2020年底协议到期。这17种抗癌药中,3种药品有仿制药上市被纳入乙类管理。14种独家药品按规则进行了续约或再次谈判,平均降幅为14.95%,其中个别一线抗癌药降幅超过60%。经测算,14种抗癌药降价,预计2021年可为癌症患者节省30余亿元。同时,本次调整还新增了17种抗癌药,其中包括PD-1、仑伐替尼等新药好药,目录内癌症用药的保障水平明显提升。

7.目录内有29种药品调出,请问哪些情况下药品会调出,是否会对相关疾病患者用药有影响?

经专家评审,共计29种药品被调出目录,主要为临床价值不高且可替代,或者被药监部门撤销文号成为“僵尸药”等品种。这些药品的调出,经过了专家反复论证,严格按程序确定的。专家们在评审过程中,将可替代性作为一项重要指标,被调出的药品目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时,这些药品的调出,为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。

8.2020年版海南药品目录什么时候开始执行,2018年谈判准入的17种抗癌药政策如何衔接?

按照国家要求,2020年版海南药品目录自2021年3月1日起正式实施。在此之前,2018年谈判准入的17种抗癌药仍按原政策由基金支付。

9.2020年版目录印发后,海南省准备采取哪些措施推动落地?

为保障新政策切实惠及百姓,省医疗保障局、人社厅在文件中明确要求,各级医保部门要会同有关部门,指导定点医疗机构合理配备、使用《药品目录》内药品,要加强定点医疗机构协议管理,将医疗机构合理配备使用《药品目录》内药品的情况纳入协议内容;各定点医疗机构、配送企业应采取有效措施保障谈判药品的供应和合理使用,保障参保人员用药渠道便捷、医保结算顺畅。

责任编辑:林祺
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